José Sacristán (José) y Fiorella Fantoyano (Elena) protagonizaron en 1977 “Asignatura pendiente”, una película emblemática de la España post-franquista. La ópera prima de José Luis Garci cuenta la historia de José y Elena quienes se reencuentran después de muchos años. Los dos habían construido su vida, cada uno al margen del otro, pero ese encuentro vuelve a encender un vínculo intenso y profundo que, sin embargo, había dejado una o varias, asignaturas pendientes. Quizás el trayecto de vida de cada uno de ellos explica en parte esa chispa que vuelve a encender el fuego para recuperar sueños pasados, pero seguramente también, y es quizás parte del mensaje del film, es el contexto de una sociedad que había cambiado lo que lo hacía posible intentar recobrar algo de las tantas cosas que les habían robado.

La pandemia trocó, repentina y brutalmente, el contexto social en muchos aspectos de la vida en comunidad, y como no podía ser de otra manera, también generó cambios hacia el interior de los sistemas de salud. Los hospitales y los centros de salud, públicos y privados, cambiaron. Se sintieron obligados a replantear sus prioridades, a adecuar sus estructuras, a modificar su funcionamiento, y a repensar sus tareas al calor de una situación desconocida y amenazante. Se modificaron los espacios de encuentro, las formas de comunicar, la manera de tomar decisiones, y en fin, también lo vincular y emocional jugó su papel en este período.

Fueron nueve meses intensos, con muchas lecturas y relecturas de la realidad propia y la que acontecía en otras latitudes. Tiempos de investigación, aprendizaje e intervenciones simultáneas, con el amplio margen de error que esa inédita situación, enmarcada en una vertiginosa carrera, genera.

Todavía es temprano para hacer un balance respecto de aciertos y yerros, entre otras razones porque vale recordar que seguimos discurriendo la pandemia y al mismo tiempo estamos empezando a ver sus efectos en distintas esferas. Sin embargo, como en aquella película de la transición española, quizás la pandemia, que alteró el contexto imperante, pueda sernos útil para resolver materias pendientes en nuestros sistemas de salud.

Y es que la pandemia además de dejar lecciones, nos permite identificar algunas posibles líneas de acción en función de cumplir también nosotros, como aquellos José y Elena, sueños siempre presentes, pero muchas veces postergados.

Lecciones que deja la pandemia

Entre las lecciones que deja la pandemia, destacamos algunas que tempranamente empezaban a resultar evidentes y que señalábamos en marzo de este año con la aparición de los primeros casos de Covid-19 en Argentina. Los reiteramos aquí, tal como se expusieron en ese momento (ref:1)

1. La salud es un derecho y no un bien de mercado. Este concepto no falta en ningún programa político, sin embargo, el accionar en la realidad concreta plantea dificultades entre otras cosas por la convivencia de concepciones dispares y hasta francamente opuestas. Las epidemias que afectan a todos, aunque los sectores más postergados sin dudas, las sufren con más crudeza, reivindica con firmeza que la salud debe ser en los hechos concretos un derecho a ser defendido y al que todos deben poder acceder sin distinción alguna. Para que eso sea posible debe ser priorizada la vida antes que el lucro, en las prioridades políticas en general y mucho más en las del propio sector de la salud.

 2. La planificación en salud debe estar comandada por el Estado. Como Mario Testa decía refiriéndose a su vínculo con Carlos Matus, ambos críticos de la planificación normativa tradicional, “los dos pensamos en el fondo de nuestras almas, que la planificación es algo así como inevitable… No se puede no planificar, pero la planificación no se consiguen resolver los problemas”. Pero ciertamente, siempre pensamos en el futuro y como prepararnos para enfrentarlo con las mayores posibilidades de éxito. Esa lógica da lugar a que quien planifica al hacerlo establezca prioridades, y luego promueva determinadas decisiones. Por lo tanto, el modo de planificar implica una forma de decidir. Desde nuestra concepción, la única manera de decidir en favor de los intereses colectivos es que quien planifica y decida sea el Estado. Y es un Estado activo, que asume el rol rector del sistema de salud el que debe planificar, en la tempestad y también en tiempos de calma (si es que los hubiera alguna vez en un territorio con tanta desigualdad).

 3. El sistema de salud debe estar integrado, e idealmente ser único. Entendemos que un potente mensaje que va dejando esta epidemia es la necesidad de avanzar hacia un sistema integrado de salud, de alcance universal y de acceso gratuito, que solo establezca diferencias usando criterios de equidad. Este es otro mensaje muy repetido, pero quizás situaciones tan críticas como ésta lo vuelven a poner crudamente en evidencia. Se verá cuando esto se supere como se comportaron los distintos sistemas de salud, pero algo ya está claro, cuando hay una conducción única y con un financiamiento común, las tácticas y estrategia a desplegar resultan más sencillas de aplicar. Esto que resulta relevante en el marco de una pandemia, también lo es en los escenarios cotidianos de la salud.

 4. El sector público debe disponer de recursos suficientes en todos los niveles de atención. La provincia está gestionando en estos días una línea de crédito para mejorar sustantivamente la capacidad de la red pública para la atención en la alta complejidad, en particular en las unidades de terapia intensivas. De concretarse, lograremos disponer de recursos que hace ya varios años faltan y será en consecuencia una externalidad positiva de esta crisis. Por eso esta epidemia dejará sin dudas otra evidencia, el sector público debe contar con recursos propios suficientes, al menos para dar respuesta efectiva al sector poblacional que no cuenta con otra cobertura, que para nuestro caso son entre 3 y 4 personas por cada 10 habitantes de Neuquén.

 5. El ministerio de salud debe conducir todo el sistema. Esta crisis pone de relieve también la importancia del Ministerio de Salud de la Nación como rector de todo el sistema y de la autoridad sanitaria provincial en lo que hace a la patria chica. Asumir la conducción de esta crisis con decisión y firmeza, amparados en la autoridad constitucionalmente conferida, entendemos será provechoso también para los tiempos que vendrán.

 6. La intersectorialidad es una disposición imprescindible y permanente. Otro rasgo siempre declamado, pero difícil de llevar adelante, es el trabajo articulado de las instituciones públicas, más aún si procuramos integrar a otros actores sociales. Con crudeza este tipo de crisis demuestran que solos no podemos. Estos golpes ponen evidencia la importancia del trabajo intersectorialcomo intervencióncoordinada de los actores ocupados en acciones destinadas a resolver problemas vinculados a la salud, el bienestar y la calidad de vida. Si esta crisis nos permite reconocer y valorar a los otros y nos ejercita en el arte y esfuerzo de coordinar con esos otros, para constituir un nosotros auténtico, quizás podamos adquirir una forma de mirar que nos posicione mucho mejor para lo que vendrá.

Esas son lecciones que destacábamos en marzo de 2020 siguen vigentes. Demarcan un espacio desafiante en aras de integrar el sistema de salud, tanto en el nivel nacional como en los provinciales. Sugieren líneas de acción de aquellas que identificamos con la macropolítica de salud, que interpelan a las conducciones políticas en niveles ministeriales, pero que a su vez requieren de discusión y debate público en tanto, importan cuerdas sensibles por tratarse del ejercicio de un derecho humano esencial.

Asignaturas pendientes

También la pandemia dio lugar a empezar a dar cuenta de asignaturas pendientes en el nivel meso y micro de la gestión sanitaria. Este artículo busca relevar solamente algunas de ellas, destacando logros y señalando tareas que todavía deben completarse para consolidar una tendencia.

Interesa este aspecto especialmente, porque ejerciendo el margen de libertad presente en cada espacio local, es posible avanzar hacia mejoras en el proceso de cuidado.

1. Los equipos del primer nivel de atención saliendo al encuentro. Ante la nueva enfermedad algunos equipos de salud inicialmente restringieron sus actividades e incluso se cerraron o se limitaron los horarios de atención en los centros de salud. Hubo equipos, inclusive, que entendieron que la Covid-19 no era un tema para ese segmento del sistema de salud y hasta hubo en algunos lugares, órdenes para que parte del equipo se incorporara a tareas hospitalarias en internación.

Con los primeros brotes, sin embargo, muchos comenzaron con tareas de rastreo, de acompañamiento activo de las familias y de prevención junto con otros actores sociales, saliendo de ese encierro e inmovilización inicial. Se puso en juego la capacidad plástica de repensarse y adaptarse para dar respuestas en el marco de un trabajo artesanal que caracteriza a estos equipos promoviendo respuestas no estandarizadas, adecuadas a cada singularidad.

Empezó a recuperarse “la salita” como punto de referencia para los vecinos y se volvió a evidenciar la importancia del concepto de “salir al encuentro de los problemas”. No es una idea nueva, era uno de los pilares de la propuesta de Carlos Alberto Alvarado cuando creó, allá por los 60’, el “plan de salud rural” en Jujuy, pero en muchos casos lo habíamos olvidado y nos habíamos ido reconcentrando puertas adentro de los centros de salud esperando al que llegara. Salir al encuentro implica ser protagonistas de la promoción de la salud con base comunitaria.

 2. Telemedicina y sistema de turnos. La pandemia, y la necesidad de mantener distancia entre las personas, dio impulso a un recurso que ya existía pero se usaba poco. Un dispositivo tecnológico a veces simple como el teléfono y otros más sofisticados que requieren conexión a internet. Así mejoraron las teleconsultas, los sistemas para otorgar turnos y hasta la entrega de recetas para pacientes crónicos. Se mejoró el acceso al sistema de salud. Este recurso no solamente jerarquiza el primer nivel de atención, sino que además contribuye a garantizar la continuidad en el proceso de cuidado, integrando el primer con el segundo nivel de atención.

Avanzar en esta línea impone la necesidad de procurar buena conectividad tanto para los centros de salud como para la comunidad en general, por lo que se constituye en un derecho que debe ser definitivamente conquistado para reducir brechas injustas.

3. No todo es Covid-19. Un estudio sobre las características epidemiológicas de los primeros 116.974 casos de Covid-19 en Argentina reveló de 2.134 muertes por Covid-19 registradas hasta ese momento, el 81,5% habían acontecido en personas mayores de 60 años, y en ese grupo solo el 5,2% no presentaba alguna otra enfermedad (ref:2).

Aprendimos que este nuevo virus podía ser peligroso aún sin infectar. Muchas personas con problemas de salud urgentes optaban, o se sentían obligadas, a quedarse en sus casas en lugar de acudir al hospital en busca de ayuda. En ocasiones preferían sufrir, a asumir el riesgo de infectarse de coronavirus en una guardia de hospital. Esperaban que los síntomas pasasen solos. Se imponía el miedo, que le ganaba terreno al cuidado, se retrasaba la consulta y cuando finalmente llegaban al servicio de urgencias, muchas veces ya era tarde.

Algunos, pero no todos los equipos de salud, asumieron la necesidad de sostener la atención, especialmente para no interrumpir el proceso de cuidado de personas con enfermedades crónicas, físicas o emocionales. Una vez más, aparece en el escenario sanitario la demanda de una mirada holística sobre el proceso salud-enfermedad-cuidado, que se expresa dramáticamente cuando se concentra la atención en aspectos particulares sin atender el conjunto.

Valorar ese enfoque es el primer paso para empezar a encarar esta materia que dista mucho de considerarse aprobada. Será menester pues, recuperar el terreno perdido durante la pandemia en términos de acciones de promoción de la salud y de prevención específica (tumores, enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobre-peso-obesidad, adicciones, etc.). Pero aprobar esta asignatura interpela más profundamente a los equipos de salud en función de la necesidad de asumir cabalmente el trabajo interdisciplinario, asociado y coordinado.

 4. Cuidados del trabajador de salud. La pandemia puso de relieve la importancia del trabajador de salud como recurso esencial. Quedó en evidencia que resulta más sencillo habilitar camas y comprar equipamiento, que reclutar y entrenar personas. La importancia que en este contexto adquirieron los trabajadores de salud y que apareció en lo discursivo, no siempre se tradujo en cuidados de la misma magnitud. Se implementaron algunos estímulos económicos, siempre percibidos como insuficientes, y quedó claro que más allá de ello, un aspecto que debe consolidarse son los dispositivos efectivos y permanentes de monitoreo de la salud física y emocional de los trabajadores de salud.

Durante la pandemia hubo que capacitar y entrenar a los trabajadores en el uso de elementos de protección personal y también adecuar los espacios de trabajo. Ese proceso requirió mecanismos de vigilancia de los sistemas de seguridad y ambientes laborales, siendo necesaria la integración en el terreno, de integrantes de las conducciones y representantes gremiales, propendiendo a una mejora continua de las condiciones de trabajo. Superada esta etapa ese tipo de instancias de control y monitoreo deberá fortalecerse, ya que constituye en una usina de elementos útiles para corregir desvíos y reformular dinámicamente el convenio colectivo de trabajo y su aplicación efectiva en terreno.

5.Los simulacros. En julio de 2020 mediante la Resolución N° 1056 el Ministerio de Salud de Neuquén aprobó la “Guía de cuidados para equipos de salud”, estableciendo la obligatoriedad de su cumplimiento, tanto en establecimientos públicos como privados. Esa guía proponía seis líneas de trabajo, siendo los simulacros una de las recomendaciones que se sugerían realizar en forma rutinaria. El objetivo era capacitar a los trabajadores de salud y detectar situaciones problema, procesos que debiesen revisarse para prevenir riesgos y optimizar el funcionamiento de la institución, aportando seguridad al personal y los usuarios.

El equipo de trabajo de la Jefatura de Zona Sanitaria III en Chos Malal, por ejemplo, venía recreando este tipo de dispositivos antes del dictado de esa norma para toda la zona norte. Eran parte de una de esas líneas de acción, poco probadas hasta ese momento, que sirvieron para entrenar a los equipos para aventar temores y estar preparados ante escenarios desconocidos. Con el simulacro se buscaba que quienes participaran del mismo vivenciaran de la forma más real posible, la atención de un paciente sospechoso. La experiencia fue valorada como positiva, pero vale apuntar aquí, que de consolidarse como prácticas habituales, dejarán una capacidad instalada de alta potencia a favor de la mejora continua, ya no solo para epidemias como esta, sino para otras situaciones de excepción que deban enfrentar los equipos de salud.

6. Planificación y gestión de base epidemiológica. Como nunca antes los epidemiólogos se transformaron en actores protagónicos durante la pandemia, tanto para el análisis del devenir del fenómeno, como para sugerir y coordinar las acciones de manejo y control de los brotes.

La estrategia de la atención primaria de la salud (APS) convoca a establecer un modelo de atención que parte de analizar la situación epidemiológica desde una óptica ampliada, para luego propiciar un proceso continuo de planificación-gestión-evaluación en una espiral ascendente de mejora continua. Recuperar este componente esencial de la APS desde ya es un dato alentador. Lo es además cuando parte de esa recuperación se concretó en fluidos contactos entre los equipos de epidemiología y los trabajadores de salud en terreno, estableciendo un potente espacio de retroalimentación.

Desde esta disciplina se diseñaron y se concretaron dispositivos de detección, rastreo, bloqueo y seguimiento de personas afectadas y sus contactos, en muchos casos inaugurando una forma de abordaje de problemas de salud innovadora que incluyó la convocatoria a otros actores sociales actuando en forma coordinada. Esa conjunción de diagnóstico y gestión de base epidemiológica con participación de diversos integrantes del equipo de salud y de la comunidad, propone caminos que podrían aportar para dar cuenta de algunas de las asignaturas postergadas, mucho más allá de pandemia misma.

7. Las emociones y la subjetividad. La salud mental jugó sin dudas un papel relevante durante la pandemia. El aislamiento social impuesto como estrategia de conquistar tiempo a favor de adecuar los sistemas de salud, fue efectivo en ese sentido, pero no podía ser inocuo en otras dimensiones. En lo relacionado con la salud psico-social el nuevo escenario implicó adecuaciones para estar cerca de quienes requieren ser acompañados en su proceso de cuidado.

Entre otras cuestiones devolvió al primer plano algunos aspectos de la ley nacional de salud mental 26657, desnudando las falencias aún presentes respecto de su implementación plena, en particular sobre el desarrollo efectivo de dispositivos para el manejo ambulatorio de base comunitaria. Tendrán que consolidarse algunas de las opciones que los distintos equipos de salud empezaron a instrumentar para incorporar definitivamente esta dimensión a los planes de cuidado.

8. La pandemia como sindemia y la desigualdad como matriz. El término “sindemia” es un neologismo que refiere a la conjunción de dos o más enfermedades en una población, que contribuye y resulta de las desigualdades sociales y económicas persistentes. El enfoque sindémico proporciona un marco teórico para prevenir y tratar las comorbilidades, esto es, problemas de salud que coexisten y se potencian afectando la salud de una población en sus particulares contextos sociales y económicos.

Se requiere sostener una actitud pro-activa de los equipos interdisciplinarios acompañando a quienes en nuestros pequeños escenarios y comunidades presentan un riesgo mayor porque presentan enfermedades, y especialmente, a aquellos que ya han sido vulnerados sus derechos.

En línea con la mirada holística que se propone recuperar, será recomendable profundizar el estudio epidemiológico con enfoque sindémico y el desarrollo de modelos de intervención con este criterio, partiendo de las valiosas experiencias de trabajo de estos tiempos, ampliando la mirada dando cuenta de la convocatoria que motivó la declaración de Alma-Ata. Efectivamente hace cuatro décadas la OMS planteaba que “la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable...”.No hemos aprobado la asignatura de contribuir todo lo posible desde el sector salud para construir una sociedad más justa que genere condiciones a favor de la salud y la vida sin discriminación.

Durante esta pandemia empero, se han dado pasos en función de visibilizar que ésta, como todas las enfermedades, no afecta a todos por igual. A partir de esa evidencia, es posible avanzar hacia equipos de salud que sintonicen cada vez mejor con las comunidades de las cuales son parte. Estamos entendiendo que sólo nos salvamos en comunidad, y que no es posible tener ni salud, ni felicidad, si hay gente que se enferma a nuestro alrededor. Por eso, y siendo la salud un hecho social, no debemos dejar de apreciar estas necesidades, y obrar en consecuencia.

9 Comunicación, mensajes y voces. Durante muchos momentos de esta etapa uno de los temas de preocupación recurrentes fue como compartir en forma efectiva lo que sabemos y especialmente lo que impresionaba ser de utilidad para mitigar el impacto de la pandemia. No era sencillo tratándose de una enfermedad nueva que sorprendía y respecto de la cual se fueron descubriendo distintas facetas con una velocidad inusitada. Desde el enfoque cambiante sobre el uso del barbijo hasta la aplicación de determinadas opciones de tratamiento fueron parte de mensajes a veces disonantes y muchas confusos.

Valen rescatar las experiencias que incorporaron voces y modos locales, no solamente en los medios masivos, sino especialmente en la pequeña escala comunitaria. La comunicación directa entre vecinos, y entre éstos y los equipos de salud del primer nivel de atención, sirvieron para orientar, acompañar y disipar temores. La difusión de mensajes preventivos empleando recursos de la propia comunidad ha demostrado quizás más efectividad que otro tipo de iniciativas, por lo que será otra de las materias que valdrá la pena seguir explorando y mejorando.

En el trayecto que falta transitar de esta pandemia, pero también para futuras contingencias, se requiere desplegar acciones preventivas profundas empleando estrategias eficaces de comunicación del riesgo para que todos tengamos la percepción adecuada de lo que va ocurriendo. Por eso, incorporar herramientas comunicacionales que contemplen el involucramiento de toda la comunidad, seguramente será una valiosa contribución en favor de la salud colectiva.

10. Operativo de vacunación como oportunidad para profundizar la APS. Argentina tiene experiencia en operativos de vacunación, tanto en campañas puntuales como en sostener programas de inmunizaciones siguiendo un calendario definido, que como pocos países, cuenta con una veintena de vacunas obligatorias. Sin embargo, la vacunación para Covid-19, que aparece como uno de los posibles hitos en la historia de esta pandemia, representa un desafío inédito y mayúsculo.

Lo es porque requerirá vacunar en el menor tiempo posible a un gran número de compatriotas, lo cual plantea retos relacionados con las instancias de evaluación y aprobación de las vacunas, la adquisición de cantidad suficiente de dosis, las cuestiones logísticas de almacenamiento y distribución y luego de aplicación de las mismas.

Pero como se trata de una enfermedad nueva, respecto de la cual aún desconocemos la capacidad de las personas para desarrollar inmunidad, será preciso también afinar los sistemas de registro, hacer estudios específicos antes y después de inmunizar, y controlar la aparición de efectos adversos, entre otros aspectos que hacen a un serio operativo que no solo pretende inyectar un fluido, sino al mismo tiempo vigilar sus resultados para operar en consecuencia de las conclusiones que se vayan rescatando.

En consecuencia la campaña de vacunación que se avecina aparece como una oportunidad para empezar a plasmar parte de lo que se pudo esbozar durante la pandemia. Esto es así, porque habrá que apelar al conocimiento del terreno, a bases de datos de personas a vacunar clasificados por grupo etarios y perfil de salud, a vacunadores entrenados y a entrenar, a personal de distintas instituciones para otras tareas, y en fin, a una tarea de coordinación que obliga a poner en práctica componentes esenciales de la APS. Podría ser el inicio de un recorrido para instalar definitiva y efectivamente a la estrategia de la APS como eje del sistema de salud en función de integrar un sistema tan fragmentado como inefectivo.

Preparándonos para los próximos exámenes

Como José y Elena, aprovechar las condiciones del contexto nos puede ayudar para abocarnos a dar cuenta de lo pendiente que sigue siendo importante resolver.

Seguramente podemos rescatar otras líneas de acción que pueden complementar las aquí esbozadas. Sabemos que el camino no es lineal, que depara conquistas y decepciones, pero apelamos a lograr rescatar con inteligencia las lecciones que deja la pandemia, y alimentando la autoestima de los equipos de salud, propiciar un movimiento saludable hacia el “buen vivir”.

1. MANOUKIAN, D. (2020). Lecciones que la pandemia va dejando en Neuquén. Publicado en el Portal Vaconfirma el 25 de marzo de 2020.   

2. Rearte, A. et al. (2020). Características epidemiológicas de los primeros 116.974 casos de Covid-19 en Argentina. Revista Argentina de Salud Pública, Suplemento Covid-19, 9.